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廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則
廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則
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《廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》實(shí)施細(xì)則

  根據(jù)廣元市人民政府《關(guān)于印發(fā)〈廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》(廣府發(fā)〔200731號(hào))有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本實(shí)施細(xì)則。

第一章 參保登記

  第一條 符合參保條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)幼兒(簡(jiǎn)稱“學(xué)生”,下同),到所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù);其他參保人員到戶籍所在地社區(qū)勞動(dòng)保障工作站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦)勞動(dòng)保障所辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)。

  第二條 城鎮(zhèn)居民參保登記時(shí)需提供以下資料:

 。ㄒ唬┏擎(zhèn)居民戶口薄復(fù)印件(學(xué)生除外)1份;

 。ǘ┏擎(zhèn)居民身份證復(fù)印件(學(xué)生除外)1份;

  (三)1寸近期免冠彩照2張(學(xué)生、幼兒1張);

  屬于城市低保對(duì)象、重度殘疾人和60周歲以上低收入老年人、“三無(wú)人員”,還需提供證明其身份的《廣元市城市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《中華人民共和國(guó)殘疾人證》復(fù)印件或其他證明。

  初次參保人員須查驗(yàn)原件。

  第三條 農(nóng)村戶籍學(xué)生可在“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”和“新農(nóng)合”兩個(gè)險(xiǎn)種中自愿選擇一種參保。

  第四條 年齡計(jì)算截止日期為申請(qǐng)參保當(dāng)年的1231。

第二章 基金籌集

  第五條 學(xué)生和未滿18周歲的非在校少年兒童每人每年按60元籌集,其中個(gè)人每年繳納10元,屬于低保對(duì)象的兒童或重度殘疾的學(xué)生和兒童,個(gè)人每人每年繳納5元,屬于低保對(duì)象的學(xué)生,個(gè)人不繳費(fèi),政府全額補(bǔ)助;2007年和2008年,18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,按每人每年240元的標(biāo)準(zhǔn)籌集,其中個(gè)人繳納195元,政府補(bǔ)助45元,其中屬于城市低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人,個(gè)人每年繳納110元,政府補(bǔ)助130元。

  200710120071231參保的,18歲以下非在校少年兒童和18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民一次性繳納20071012008123115個(gè)月的參保費(fèi)用。2008112008930參保繳費(fèi)的,須繳納2008年全年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。2008930以后參保繳費(fèi)的,只能繳納下一自然年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。18歲以下在校學(xué)生一次性繳納200791200883112個(gè)月的參保費(fèi)用。

  第六條 同時(shí)具備享受政府補(bǔ)助兩種或兩種以上身份的人員,按就高不就低的原則享受一種政府補(bǔ)助。享受了政府社保補(bǔ)貼和再就業(yè)優(yōu)惠政策待遇的人員,不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)助。

  第七條 城鎮(zhèn)居民可支配收入以市統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)公告的為準(zhǔn)。2009年及以后年度個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)額需調(diào)整時(shí),由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局適時(shí)公布。

  第八條 城鎮(zhèn)居民實(shí)行按年度一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳費(fèi)辦法。學(xué)生繳納下一學(xué)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的時(shí)間為每年91日至930。

  參保后未在當(dāng)年的1231日前繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的視為中斷繳費(fèi)。

  第九條 學(xué)生和入托的少年兒童由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織參保和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的代收代繳。其他參保人員以家庭為單位,憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦)勞動(dòng)保障所(站)出具的“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知書”,到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”,下同)指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),再憑銀行繳費(fèi)憑證到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦)勞動(dòng)保障所(站)辦理參保手續(xù)。

  第十條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦)勞動(dòng)保障所(站)、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)在完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)后,及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核銷票據(jù);醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與各代辦單位對(duì)賬。首次參保的學(xué)生核發(fā)《廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》。首次參保的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民核發(fā)《廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

  第十一條 城鎮(zhèn)非從業(yè)居民參保身份在每年繳費(fèi)以后發(fā)生變化的,從次年度起,以變化后的身份參保繳費(fèi)。

  第十二條 學(xué)生的保險(xiǎn)年度為每年91日至次年831日。

  第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶,財(cái)政設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。各代辦單位代收的個(gè)人參保費(fèi)用須及時(shí)劃繳到收入戶。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1210日前從其收入戶統(tǒng)一轉(zhuǎn)入財(cái)政基金專戶,實(shí)行收支兩條線管理,專款專用。

  政府補(bǔ)助資金于每年1130日前劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政基金專戶。

  第十四條 財(cái)政補(bǔ)助資金屬于市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)承擔(dān)的部分,由市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)劃撥給承擔(dān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的利州區(qū)。

  第十五條 有條件的單位,為所屬職工家屬、供養(yǎng)直系親屬個(gè)人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)助,在單位福利費(fèi)中列支。供養(yǎng)直系親屬的范圍按國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第18號(hào)《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》執(zhí)行。

  第十六條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年12月上旬按各縣區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額的5%提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑資金。

  第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法執(zhí)行。

第三章 待遇支付

  第十八條 參保人員住院(含符合特殊疾病門診治療)使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的乙類藥品、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》(川勞社發(fā)〔200011號(hào))中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目,先由個(gè)人支付的比例與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定相同。

  第十九條 城鎮(zhèn)居民可申請(qǐng)辦理的特殊門診治療的疾病是指,惡性腫瘤放(化)療、慢性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭透析治療、腎移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療等五種疾病,經(jīng)申請(qǐng)同意后,其報(bào)銷辦法與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷辦法一致。

  第二十條 參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)院、在外因患急癥住當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院、屬于非第三方責(zé)任外傷發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的比例為45%

  第二十一條 經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療轉(zhuǎn)入到政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療,已付足當(dāng)次起付線的,不再承擔(dān)轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)次起付線,如支付額不足當(dāng)次起付線的,只負(fù)擔(dān)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當(dāng)次起付線標(biāo)準(zhǔn)之差。

  第二十二條 新生兒在辦理戶口登記后1個(gè)月以內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)的,從辦理之日的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  2008930以后參保繳費(fèi)的,自繳費(fèi)之日起,待遇享受等待期不少于6個(gè)月。中斷繳費(fèi)補(bǔ)繳的,自辦理參保繳費(fèi)手續(xù)之日起滿12個(gè)月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用方可按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。

  第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形:

  (一)因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其它責(zé)任事故等引發(fā)的住院醫(yī)療費(fèi)用;

  (二)市內(nèi)出院超過(guò)1個(gè)月、市外出院超過(guò)2個(gè)月未到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)的住院醫(yī)療費(fèi)用;

 。ㄈ┪窗匆(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;

 。ㄋ模┲袛嗬U費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;

 。ㄎ澹┏鲈撼繋幒团c病情不符藥品的藥品費(fèi)用;

 。┰诜嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;

 。ㄆ撸┡撟骷俚尼t(yī)療費(fèi)用;

 。ò耍┢渌粚儆趫(bào)銷范圍的費(fèi)用。

第四章 定點(diǎn)服務(wù)管理

  第二十四條 市、縣區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

  第二十五條 市外轉(zhuǎn)診須經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院提出建議,并經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)診。

  第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng),簽訂并嚴(yán)格履行《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》。

  第二十七條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,在保證基本醫(yī)療的前提下,堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療,保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。

  第二十八條 參保城鎮(zhèn)居民住院,憑入院證和《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證()》辦理入院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其就醫(yī)證、卡,嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn),杜絕掛名住院與冒名住院。

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記等相關(guān)手續(xù),及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。

  第二十九條 凡使用血液制品和單價(jià)在1000元及以上的人工器官、體內(nèi)置換等材料,應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意,急救病員應(yīng)先搶救而后履行補(bǔ)辦手續(xù)。

  第三十條 使用“乙類目錄”藥品或?qū)嵤┗踞t(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征得病員或其家屬同意,并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)病員或其家屬同意的,病員或其家屬應(yīng)予拒付。

  第三十一條 出院帶藥實(shí)行限量管理,急性病為35日,慢性病為714日。

第五章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

  第三十二條 城鎮(zhèn)居民住院實(shí)行“記賬結(jié)算”。參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),預(yù)交一定數(shù)額的費(fèi)用后,所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院實(shí)行記帳管理。出院時(shí),屬于個(gè)人承擔(dān)的部分,由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。結(jié)算時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付應(yīng)付費(fèi)用的90%,其余10%按協(xié)議權(quán)責(zé)留作保證金,待年度考核后,根據(jù)考核情況予以相應(yīng)撥付。

  第三十三條 參保人員發(fā)生在異地或非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人全額支付,事后持醫(yī)療(藥品)費(fèi)原始收據(jù)、醫(yī)療(藥品)費(fèi)用清單、復(fù)式處方等資料,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

  第三十四條 已申報(bào)批準(zhǔn)進(jìn)行的特殊疾病門診(第二類)治療費(fèi)用,由個(gè)人持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證()》、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)和特殊疾病門診治療審批表等,按不超過(guò)半年的期限到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第六章 附 則

  第三十五條 年齡滿18周歲的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(不含學(xué)生)參保后與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系需參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,在補(bǔ)繳其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限期間的全額基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)差額后,其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限,可合并計(jì)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限,自補(bǔ)繳之日起滿12個(gè)月以后發(fā)生符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

  第三十六條 各級(jí)財(cái)政按應(yīng)參保人數(shù)每人1.5元的標(biāo)準(zhǔn)安排啟動(dòng)經(jīng)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的日常經(jīng)費(fèi)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)經(jīng)費(fèi)和宣傳經(jīng)費(fèi)等由同級(jí)財(cái)政列入預(yù)算,基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi),縣區(qū)財(cái)政按參保人數(shù)每人每年6.5元的標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)給當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障部門統(tǒng)一安排使用。

  第三十七條 “重度殘疾人”是指《中國(guó)殘疾人實(shí)用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試用)評(píng)定為一級(jí)、二級(jí)肢體、智力、精神及一級(jí)盲、二級(jí)盲視力殘疾并持有市殘聯(lián)頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾人。

  “低收入老年人”是指家庭人均收入在當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的120%以下、年齡在60周歲以上、經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦)組織在社區(qū)公示無(wú)異議的人員。

  第三十八條 本實(shí)施細(xì)則與《暫行辦法》同時(shí)執(zhí)行。

  第三十九條 本實(shí)施細(xì)則由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

  第四十條 本實(shí)施細(xì)則自2007101日起實(shí)施。

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